La gestion des dossiers complexes d'indemnisation de lésions professionnelles

Une bonne gestion des dossiers d’indemnisation des lésions professionnelles s’avère primordiale afin de favoriser la réadaptation des travailleurs ayant subi une lésion professionnelle. Elle permet également aux employeurs de diminuer le coût de leurs cotisations à la Commission des normes, de l’équité, de la santé et de la sécurité du travail (CNESST). Toutefois, la gestion d’un dossier peut devenir plus difficile dans certaines circonstances.

En effet, l’apparition de certains diagnostics peut complexifier considérablement un dossier. Parmi ces diagnostics se retrouvent ceux du syndrome douloureux régional complexe (SDRC) et de la fibromyalgie. Des travailleurs peuvent avoir des symptômes reliés à ces conditions pendant plusieurs mois, voire plusieurs années, ce qui peut retarder de manière importante un retour au travail, d’où l’importance d’effectuer une bonne gestion de ces dossiers particuliers.

Les employeurs doivent être bien informés afin d’optimiser leurs pratiques de gestion des dossiers d’indemnisation de lésions professionnelles à la suite de l’apparition d’un diagnostic de SDRC ou de fibromyalgie. Ainsi, dans le présent article, nous passerons en revue les éléments essentiels à connaître afin de nous assurer de la bonne gestion de ces dossiers, tant pour le SDRC que la fibromyalgie.  

Le syndrome douloureux régional complexe (SDRC)

D’entrée de jeu, il convient de définir brièvement en quoi consiste le diagnostic de SDRC, que nous pouvons retrouver chez les personnes alléguant des douleurs inexplicables.

Le SDRC est une pathologie qui se caractérise par une douleur continue affectant un membre entier, généralement les membres supérieurs, et qui semble disproportionnée en intensité et en durée par rapport au traumatisme l’ayant déclenché. Il apparaît habituellement dans les premiers jours ou les premières semaines suivant le traumatisme initial et vient compliquer l’évolution de la lésion initiale. Il se manifeste le plus souvent à la suite d’un traumatisme de gravité relativement mineure[1]. À ce jour, sa cause demeure inconnue. Cependant, il peut survenir à la suite de fractures ou de traumatismes, d’entorses ou de contusions au niveau des extrémités, d’interventions chirurgicales, d’immobilisations plâtrées et de traumatismes neurologiques ou vasculaires.

Par ailleurs, notons que le SDRC est un diagnostic d’exclusion. Ce n’est qu’en l’absence de toute autre pathologie identifiable que l’on pourra poser un diagnostic de SDRC, ce qui explique d’ailleurs pourquoi les médecins l’identifient parfois tardivement[2]. La communauté scientifique a élaboré une série de critères qui doivent être présents lors de l’évaluation clinique afin de poser ce diagnostic[3]. Ces critères diagnostiques exigent par exemple que l’on retrouve certains symptômes parmi les suivants : hyperalgie, œdème, changements de température au niveau de l’extrémité atteinte, coloration anormale de la peau ou modification de la sécrétion de la sueur. En l’absence de tels signes, les experts ont tendance à exclure le diagnostic de SDRC[4].

La reconnaissance du SDRC en tant qu’accident de travail

Comme le SDRC n’est pas une blessure, la présomption de lésion professionnelle prévue à l’article 28 de la Loi sur les accidents du travail et les maladies professionnelles[5] (LATMP) ne trouve pas application.

Les tribunaux utilisent les critères diagnostiques évoqués ci-haut afin de reconnaître ce diagnostic. Malgré leur application plus ou moins stricte, la jurisprudence exige généralement que les critères figurant aux points 2, 3 et 4 soient minimalement présents[6] :

1. Un événement déclenchant nociceptif ou une cause d’immobilisation;

2. La présence d’une douleur continue, d’une allodynie ou d’une hyperalgie dans laquelle la douleur est disproportionnée par rapport à l’événement déclenchant;

3. La présence, à un moment ou à un autre, d’œdème, de variation du flot sanguin cutané ou d’une activité sudomotrice anormale dans le territoire douloureux;

4. Le diagnostic est infirmé par l’existence de conditions qui pourraient expliquer autrement l’intensité de la douleur et l’importance de la perte fonctionnelle.

Puisque les tribunaux reconnaissent le SDRC en fonction de ces critères, il est essentiel d’obtenir les notes cliniques du médecin afin de vérifier l’existence de ces symptômes. Dans le cadre du traitement d’un dossier de lésion professionnelle où un diagnostic de SDRC a été posé, nous recommandons l’obtention par l’employeur d’une opinion d’un spécialiste, vu la complexité de ce diagnostic et ses conséquences.  

Enfin, nous soulignons que le diagnostic de SRDC fait rarement l’objet de la décision initiale de l’admissibilité par la CNESST. Il fait plutôt l’objet d’une décision portant sur un nouveau diagnostic.

La gestion du dossier médico-administratif

Le SDRC est une condition sérieuse qui entraîne souvent une longue invalidité et de multiples traitements, si elle s’avère réelle. Face à des allégations de douleurs intenses, il peut arriver que les médecins posent le diagnostic de SDRC sans que les critères diagnostiques reconnus par la communauté scientifique soient présents. Pour ces raisons, il est bien important de gérer le dossier de façon rigoureuse et de s’assurer de la validité du diagnostic et de la relation entre ce dernier et l’événement initial ou les traitements. Pour ce faire, voici une liste de conseils afin de guider les employeurs dans la gestion de leurs dossiers :  

• D’abord, demander l’autorisation écrite du travailleur afin de recevoir la copie des notes du médecin traitant depuis le début de cette condition et le résultat des tests s’il y a lieu. Transmettre ensuite cette autorisation au médecin et assurer le suivi de la réception du dossier.

• Sur réception du dossier, vérifier si les notes documentent des phénomènes de changement de coloration de la main, d’enflure, de douleur, de perte de force de préhension ou encore de perte d’amplitude des mouvements. Ce sont des symptômes qui sont caractéristiques d’un SDRC.

• Lorsque le SDRC apparaît au rapport médical évolutif, demander à la CNESST de rendre une décision sur la relation entre ce nouveau diagnostic et l’événement déclaré. Contester cette décision si elle reconnaît la relation, pour protéger vos droits.

• Vérifier le délai entre la manifestation de l’augmentation de la douleur et l’événement initial ou les soins reçus[7].

• Faire examiner le travailleur par un médecin expert (plasticien ou neurologue de préférence) en lui transmettant les notes médicales obtenues. Demander l’opinion du médecin expert sur les 5 points de l’article 212 LATMP et la relation entre le diagnostic de SDRC et l’événement déclaré et/ou les soins reçus. En fonction des conclusions du médecin expert, deux scénarios sont principalement à envisager :

  Scénario A :  Si le médecin désigné infirme le diagnostic ou qu’il n’y a pas de relation et que la CNESST accepte ce nouveau diagnostic en lien avec l’événement, plusieurs options s’offrent à l’employeur :

  • Contester la décision de la CNESST sur la relation. Cette action est nécessaire afin de conserver le recours pour une demande de transfert de coûts;

  • Demander à la CNESST de soumettre le dossier au Bureau d’évaluation médicale (BEM) sur la question du diagnostic;

  • Si le BEM accepte ce diagnostic, contester la décision de la CNESST à la suite du BEM; sinon le tribunal sera lié par le diagnostic;

  • Si la Direction de la révision administrative établit que ce diagnostic est en lien avec l’événement déclaré, contester la décision au TAT.

  Scénario B : Si le médecin expert reconnaît le diagnostic et la relation, voici les options dont dispose l’employeur :

  • Proposer une assignation temporaire en tenant compte de la condition du travailleur;

  • Si le SDRC évolue vers des séquelles permanentes, des vérifications avec le service de dotation doivent être faites afin d’évaluer s’il existe un poste disponible compatible avec les limitations fonctionnelles du travailleur;

  • Réserver le poste pour démarches futures de réadaptation ou d’accommodement.

• Demander au médecin expert de déterminer les limitations fonctionnelles temporaires. Cette information permet à l’employeur de proposer une assignation temporaire au médecin qui a charge.

• Vérifier la possibilité que le SDRC soit survenu à l’occasion des soins dispensés pour le diagnostic posé initialement et ayant fait l’objet de l’admissibilité de la lésion professionnelle. Le SDRC peut se développer à la suite d’une période d’immobilisation ou d’une chirurgie. Si tel est le cas, l’employeur peut faire une demande de transfert de coûts en vertu de l’article 327 de la LATMP. Pour ce faire, il faut s’assurer d’avoir contesté la décision de la CNESST qui accepte le nouveau diagnostic de SDRC. L’objectif de cette contestation est de faire reconnaître que l’admissibilité de ce diagnostic se fasse en vertu de l’article 31 LATMP, à savoir une nouvelle lésion attribuable par le fait ou à l’omission de soins pour la lésion professionnelle initiale.

• Enfin, les employeurs doivent faire une demande de partage de coûts en vertu de l’article 329 LATMP en présence d’un dossier où le diagnostic de SDRC est accepté. En effet, des partages sont parfois accordés par le TAT sur la base de littérature médicale émettant l’hypothèse d’une prédisposition neurologique centrale ou périphérique et même génétique. Il importe également de vérifier si le travailleur est par ailleurs atteint de diabète ou d’autres maladies systémiques ou d’autres troubles neurologiques et d’obtenir une opinion médicale portant sur le lien possible entre ces diagnostics personnels et le SDRC.

La fibromyalgie

Il convient d’aborder brièvement les principales caractéristiques de cette condition.

La fibromyalgie est un syndrome caractérisé par une douleur chronique pancorporelle associée avec d’autres symptômes subjectifs, dont la présence varie d’un patient à l’autre (c.-à-d., fatigue, troubles de sommeil et gastro-intestinaux, difficultés cognitives, etc.). Les individus les plus fréquemment atteints sont les femmes âgées de 20 et à 55 ans. Tout comme le SDRC, la cause de cette maladie demeure inconnue[8]. Certaines études ont avancé qu’il existait un lien entre la fibromyalgie et la survenance d’un événement traumatique. Toutefois, la jurisprudence a maintes fois souligné le caractère controversé de cette association[9].

La fibromyalgie est diagnostiquée par le questionnaire et l’examen clinique du médecin selon certains critères, dont la douleur chronique et l’absence d’une autre pathologie identifiable. Les tests paracliniques ne permettent pas de détecter cette maladie ou de confirmer le diagnostic, d’où la difficulté d’obtenir une expertise concluante basée sur des signes objectifs. Cette particularité fait de la fibromyalgie une maladie essentiellement subjective.

À l’instar du SDRC, la fibromyalgie est un diagnostic d’exclusion[10]. Avant de retenir ce diagnostic, les médecins doivent effectuer des tests afin d’éliminer toute autre cause physique aux symptômes, comme les maladies auto-immunes (lupus), les maladies endocriniennes (hypothyroïdisme), rhumatismales (arthrite inflammatoire), neurologiques (myopathie ou sclérose en plaques) et les maladies psychologiques.

La reconnaissance de la fibromyalgie en tant qu’accident de travail

Tout d’abord, précisons que la fibromyalgie n’est pas une blessure ni une maladie qui fait partie de l’annexe 1 de la LATMP[11]. Les présomptions légales des articles 28 et 29 de la LATMP ne trouvent pas application.

La fibromyalgie est maintenant un diagnostic moins fréquent en matière de lésion professionnelle. La plupart des décisions portent sur des réclamations de rechute, de récidive ou d’aggravation d’une lésion professionnelle initiale. Ainsi, les litiges concernent la relation médicale entre cette condition et une lésion professionnelle initiale.

Le délai d’apparition de la fibromyalgie est un élément important dans l’appréciation de la relation entre le diagnostic et l’événement initial déclaré. En règle générale, plus le délai d’apparition des symptômes est rapproché de l’événement initial, plus la relation peut s’avérer probante[12]. Par exemple, certains juges administratifs ont conclu qu’un délai de 4 ou de 7 ans entre la lésion initiale et le diagnostic de fibromyalgie empêchait la reconnaissance de ce diagnostic dans le cadre des réclamations faites pour une rechute, une récidive ou une aggravation[13]. Toutefois, il faut noter que l’apparition tardive d’un diagnostic de fibromyalgie n’empêche pas pour autant sa reconnaissance[14]. La fibromyalgie étant un diagnostic d’exclusion, il se peut très bien que la personne ait éprouvé les symptômes de cette maladie pendant un certain nombre d’années avant qu’un diagnostic ne soit posé[15]. De plus, la jurisprudence reconnaît que les symptômes peuvent « fluctuer et évoluer dans le temps de façon ininterrompue et progressive vers un syndrome douloureux pour finir avec un syndrome de fibromyalgie »[16]. La date de la manifestation des douleurs ayant évolué vers un syndrome de fibromyalgie devient alors très pertinente dans l’analyse du lien entre le diagnostic et l’événement initial[17].

La gestion du dossier médico-administratif

Les dossiers d’indemnisation des lésions professionnelles impliquant une fibromyalgie sont fort complexes et peuvent s’avérer coûteux pour l’employeur. Dans ces circonstances, il est opportun pour les employeurs de mandater un expert afin d’évaluer le travailleur. Votre expert, de préférence un rhumatologue, devra être vigilant pour tenter de recueillir toute discordance lors de son examen.

Voici quelques conseils qui peuvent aider les employeurs dans leurs démarches lorsqu’ils traitent un dossier de fibromyalgie :

• Rencontrer le travailleur afin d’obtenir les informations suivantes :

  • La description exacte du traumatisme allégué, s’il s’agit d’un événement initial;

  • Les sites exacts de douleur;

  • Le type de douleur;

  • Depuis quand cette douleur est présente;

  • Si la douleur s’est installée progressivement;

  • S’il y a d’autres symptômes associés.

• Obtenir l’autorisation écrite du travailleur afin de recevoir copie des notes du médecin traitant depuis le début de cette condition et le résultat des tests, s’il y a lieu. Transmettre ensuite l’autorisation immédiatement au médecin traitant et assurer le suivi de la réception des documents.

• Vérifier le dossier pour tout antécédent pertinent, soit des maladies auto-immunes, rhumatismales, neurologiques, endocriniennes et psychologiques. De plus, une analyse attentive des antécédents médicaux permettra parfois de démontrer l’existence de symptômes associés à la fibromyalgie avant la lésion professionnelle[18].

• Faire examiner le travailleur par un médecin expert et lui demander de se prononcer sur les 5 points de l’article 212 LATMP et la relation entre le travail et la lésion observée. Il faut s’assurer de lui fournir une copie des documents attestant de maladies pertinentes ou de tout antécédent pertinent.

• Rédiger une lettre de commentaires à la CNESST mentionnant l’absence des éléments permettant la reconnaissance de cette réclamation si :

  • le diagnostic de fibromyalgie est apparu tardivement après l’événement;

  • le travailleur a des antécédents pertinents ou des maladies systémiques personnelles;

  • le médecin désigné n’établit pas de relation entre l’événement déclaré et la lésion observée. Joindre à la lettre de commentaires le rapport d’expertise, s’il y a lieu.

Conclusion

Vu leur complexité, les dossiers de SDRC et de fibromyalgie nécessiteront inévitablement des investissements afin d’obtenir des expertises médicales pour valider tant la validité du diagnostic que l’existence d’une relation avec la lésion initiale. Les employeurs doivent garder à l’esprit qu’un suivi rigoureux à chaque étape du cheminement de ces dossiers complexes permet de limiter les coûts associés à la survenance de ces lésions. Il est également important d’obtenir l’ensemble du dossier médical du travailleur afin de vérifier la présence d’antécédents médicaux pertinents ainsi que le délai d’apparition de la symptomatologie.