Formulaire d’enquête et d’analyse d’accident

• Droits d’auteur
• Avis d’utilisation
• Introduction
• Accident et incident du travail
• Objectif visé par l’emploi du formulaire
• Quand utiliser le formulaire?
• Comment utiliser le formulaire
• Les sections du formulaire
• Informations sur la personne accidentée et sur le contexte organisationnel de l’exécution de la tâche
• Informations sur l’accident (moment, lieux, équipements)
• Description de la séquence des évènements
• Analyse de l’accident
• Informations complémentaires, personnes chargées de l’analyse et de l’enquête
• Conclusion

Introduction

Un accident ou un incident s’est produit dans votre organisation. Vous cherchez à comprendre ce qui s’est passé et pourquoi cela s’est passé. Le présent outil vous permettra de savoir où chercher et trouver réponses à ces questions. Le formulaire d’enquête et d’analyse d’accident (EAA) sert à colliger une foule d’informations factuelles et administratives utiles qui vous permettront d’analyser l’évènement et de prendre ensuite des décisions éclairées pour en gérer les conséquences (telles des réclamations à la CNESST) et prévenir des accidents ou incidents subséquents. Dans la mesure où un incident ou accident peut engendrer une activité hors du commun dans l’organisation, l’emploi du formulaire permettra d’éviter des oublis.

Accident et incident du travail

La Loi sur les accidents de travail et les maladies professionnelles définit l’accident de travail comme suit : « Un événement imprévu et soudain attribuable à toute cause, survenant à une personne par le fait ou à l’occasion de son travail et qui entraîne pour elle une lésion professionnelle. »

Par « incident » de travail (aussi appelé « quasi-accident » ou « ouf! »), on entend un évènement de même nature n’ayant pas entraîné une lésion professionnelle mais qui aurait pu en causer si les circonstances avaient été légèrement différentes. Par exemple, un objet très lourd tombe du haut d’un palletier à côté d’une personne, sans que celle-ci soit touchée. Cet incident aurait pu causer sa mort, ce qui a heureusement été évité cette fois-ci. Il pourra être pertinent de procéder à l’enquête et à l’analyse de l’incident pour mettre en place des mesures visant la prévention de ce type d’accident à l’avenir.

Objectif visé par l’emploi du formulaire

Le formulaire d’enquête et d’analyse d’incident vise d’abord et avant tout à consigner toute une gamme d’informations concernant les détails entourant l’évènement. Le formulaire devra être le plus précis possible afin qu’il puisse servir de source fiable dans les mois et années à venir. Dans l’éventualité où l’organisation aurait par exemple affaire à des tribunaux, le formulaire lui permettra de bien se préparer et pourrait même lui servir de preuve.

Il ne faut toutefois pas oublier que l’objectif premier du formulaire est de faire la lumière sur les évènements et d’aider ainsi l’organisation à améliorer son travail de prévention des accidents et incidents de travail. Le processus d’EAA permettra de bien saisir l’efficacité des mesures de prévention de l’organisation, de cerner toute défaillance et de placer l’organisation dans une position favorable en vue d’apporter des changements visant l’amélioration de sa performance en santé et sécurité au travail (SST).

Quand utiliser le formulaire?

Dans la majorité des cas lorsque survient un incident ou accident de travail, voire même à chaque fois. Il y a plusieurs situations dans lesquelles le processus d’EAA devrait être incontournable :

• Un accident ou un incident causant des pertes matérielles substantielles;
• Un accident ou un incident pour lequel il y a un arrêt des opérations prolongé (plus d’une demi-journée);
• Un accident causant la perte permanente de l’usage d’une partie du corps ou une quelconque incapacité permanente;
• Un accident causant l’absence prolongée (plus d’une semaine, par exemple) d’un travailleur ou causant l’incapacité temporaire mais prolongée d’une personne;
• Un accident causant une réclamation à la CNESST;
• Un accident causant la mort.

L’on ne doit pas tarder à procéder à l’EAA : celle-ci devrait idéalement être faite la journée même de l’évènement, une fois tout danger écarté. Plus de temps s’écoule entre l’évènement et l’enquête, plus on aura de détails qui risquent d’être oubliés ou de preuves pouvant disparaître. Plutôt que d’attendre d’avoir en main plus d’informations, il sera donc préférable de remplir le formulaire aussitôt que possible pour l’amender ou le bonifier ensuite.

Comment utiliser le formulaire

Le formulaire doit être précis et complet, ceci dans le but d’éviter toute omission lors de l’EAA. Étant appelé à être rempli par des professionnels ou des gestionnaires, il pourra être complexe et comprendre des questions plus techniques dans la version que vous retiendrez pour votre organisation. Si vous vous butez à certaines questions ou dans l’interprétation des évènements, il pourrait être indiqué de vous adjoindre un professionnel spécialisé en santé et sécurité au travail, particulièrement en présence d’une des « situations incontournables » décrites plus haut.

Il faudra aussi veiller à transmettre le formulaire à tous les acteurs organisationnels pertinents (au syndicat, par exemple) selon votre milieu, votre organisation et vos engagements, le cas échéant. Cela dit, considérant qu’un tel formulaire comportera plusieurs informations personnelles, il importera d’en limiter la diffusion de manière à protéger ces renseignements. Vous devrez veiller en tout temps au respect de vos obligations déontologiques (le cas échéant) concernant le secret professionnel, la gestion de dossier et la confidentialité des renseignements personnels. Le document devrait être conservé dans un lieu sûr dont l’accès est contrôlé. Il est conseillé de le conserver pendant plusieurs années, particulièrement dans le cas d’une lésion ayant un impact sur le dossier de l’entreprise à la CNESST (en quel cas il faut le conserver pour toute la durée de l’inscription de la lésion au dossier de l’entreprise, soit quatre ans). Il sera aussi intéressant de faire une analyse rétrospective annuelle, biannuelle et/ou quadriennale des accidents ou incidents pour voir si des établissements, des lieux, des départements ou des situations sont souvent impliqués dans la survenance de tels évènements.

Si plusieurs personnes sont victimes d’un accident ou incident, il pourrait être pertinent de remplir plusieurs formulaires du fait que la séquence exacte des évènements pourrait différer d’une personne à l’autre. (À tout le moins, les deux premières sections devraient être remplies pour chaque victime de l’évènement, ceci afin d’avoir en main toutes les informations nécessaires au processus d’analyse.) Ces pages supplémentaires seront jointes au formulaire. Même chose si l’on vient à manquer d’espace dans une des sections : il sera alors indiqué d’ajouter autant de pages que nécessaire, puis de les joindre au document. Notez finalement que si le formulaire lui-même peut être modifié selon les paramètres de l’organisation (en ajoutant par exemple un champ à la première section pour inscrire le numéro d’employé), il n’est pas recommandé d’en retirer les champs et sections proposées ici.

Les sections du formulaire

Plusieurs sections du formulaire font référence directement ou indirectement à l’acronyme MÉLITO, souvent employé en santé et sécurité au travail, qui est un composé de Moment, Équipement, Lieu, Individu, Tâche et Organisation. Il s’agit en fait d’une reformulation des questions de base employées en enquête journalistique (qui, quoi, où, quand, pourquoi), adaptées au contexte de l’enquête et analyse d’accident. Il est important de conserver toutes ces questions dans le formulaire dont votre organisation se servira, ceci pour éviter d’omettre des éléments importants et pour être en mesure de formuler des conclusions justes.

1 - Informations sur la personne accidentée et sur le contexte organisationnel de l’exécution de la tâche 

Cette section permet d’amasser certaines informations factuelles au sujet de la victime de l’accident, incluant la manière de la rejoindre et son rôle dans l’organisation. Les questions liées à la tâche permettent de déterminer si la personne exécutait une tâche inhérente à son poste ou à sa fonction, ou si elle n’avait été assignée que récemment à cette tâche ou fonction. Certaines questions portant sur les formations qu’a reçues l’employé.e et sur ses heures supplémentaires permettront de déterminer si la fatigue peut avoir été un facteur dans l’accident, et si les politiques de l’organisation étaient adéquates ou ont été suivies.

2 - Informations sur l’accident (moment, lieux, équipements)

Cette section vise à colliger d’autres informations factuelles sur l’évènement et les circonstances l’entourant, tels le lieu et l’état des lieux, la date et le moment de l’évènement, et les équipements de protection utilisés. La section comporte aussi des questions relatives aux conséquences de l’évènement : blessures, soins prodigués, arrêt de travail du travailleur ou de la travailleuse, interruption des opérations, etc.

3 - Description de la séquence des évènements

On inscrira dans cette section une description textuelle, illustrée ou non, de l’accident ou incident. La séquence des évènements devra être décrite avec le plus de détails possibles, en prêtant une attention particulière aux éléments qui ne figurent pas aux deux sections précédentes. Les détails déjà mentionnés aux sections précédentes devront quant à eux être mis en contexte. On inscrira à la seconde moitié de cette section les noms et coordonnées des témoins de l’évènement ou autres témoins jugés pertinents pour l’EAA, ceci dans le but de les joindre ultérieurement pour obtenir des précisions additionnelles. On fera idéalement remplir à ces témoins le Formulaire de déclaration d’accident ou d’incident du travailleur ou le Formulaire de déclaration du témoin d’un accident ou d’un incident pour consigner leur version des faits. Ces formulaires seront joints au formulaire d’EAA et aux dossiers de l’organisation.

4 - Analyse de l’accident

Partant des éléments factuels recueillis aux sections précédentes, cette section a pour objectif d’établir quelles ont été les causes de l’accident. On distinguera les causes directes (causales, évènements ou états sans lesquels l’évènement ne se serait pas produit) des causes indirectes (contributoires, éléments ayant pu jouer un rôle mais dont la présence n’entraîne pas automatiquement un accident). Les politiques, procédures ou pratiques associées à chaque cause devront ensuite être identifiées, puis des mesures correctives adéquates proposées pour chaque cause s’il est pertinent de le faire. La mise en œuvre de ces mesures correctives devra enfin être assignée à un responsable qui aura un échéancier à respecter. Le suivi sera effectué par la personne qui produit le rapport.

5 - Informations complémentaires, personnes chargées de l’analyse et de l’enquête

Cette section permet d’ajouter toute information dont on n’a pas traité ailleurs dans le formulaire. Cette pénultième sous-section invite la personne qui a effectué l’EAA à formuler ses conclusions par rapport à l’enquête, soit un résumé des faits saillants de l’accident, de ses conséquences, de ses causes et des mesures correctives proposées, le cas échéant. Finalement, l’enquêteur(-trice) devra s’identifier et signer le formulaire, tout comme le supérieur immédiat et la personne accidentée seront appelés à le faire, ceci dans le but de valider la justesse de l’information.

Conclusion

L’enquête et l’analyse d’accident ou d’incident est pour toute organisation une pierre angulaire de la gestion de la santé et sécurité au travail. L’EAA permet de cerner les causes d’un tel évènement et de proposer des solutions justes et adaptées en vue de réduire les cas d’accident ou d’incident au travail et d’améliorer la performance SST. Vous pouvez personnaliser le formulaire proposé ici en fonction du contexte et des besoins de votre organisation, cependant nous vous recommandons fortement de ne retirer aucun des champs qui y sont déjà stipulés^[1].